医療法人長野寿光会

NAGANO JYUKOUKAI
〒389-0821 長野県千曲市上山田温泉3-34-3

tel:026-275-1581(代表)歯科専用tel:026-276-0300


まずは見学からでも可能です。

「あっとほーむ上山田」(介護付き)
「あっとほーむ戸倉上山田温泉」(住宅型)
入居申込に必要な書類について
       
(1)利用申込書1 …  ご家族が記入して下さい。
(2)利用申込書2 …      〃
(3)日常生活動作(ADL表)調査表1 
(4)日常生活動作(ADL表)調査表2 
  (ADL調査表については在宅の方は
担当ケアマネ・入院中の方は担当ソーシャルワーカーへ依頼してください)
(5)診療情報提供書 ※主治医の先生に依頼して下さい。

   ★ 最終検査のコピーも添付して下さい
(透析を御希望の方は、上記の診療情報提供書の他に23回分の透析記録と透析条件の書類も必要となりますので、ご用意頂くようお願い致します。)


書類のご準備ができましたら、
予めご連絡の上御希望される施設へお持ち頂くか、郵送して下さい。

◆連絡先◆
(あっとほーむ上山田 026-275-1265  9:30~17:00)
(あっとほーむ戸倉上山田温泉 026-214-2212  9:30~17:00)

※お申込み後は各施設で判定会議、
事前面談をさせて頂き、お受け入れ出来るかどうかご連絡させて頂きます。
 

申込用紙(Word)


申込表紙

申込書.docx

③ 診療情報提供書
③診療情報提供書(word)
③診療情報提供書(pdf)
※主治医の先生に依頼して下さい。

④(透析希望の方) 2~3回分の透析記録と透析条件
※通院先の病院に依頼して下さい

■提出先
・希望する施設または、あっとほーむ上山田事務所受付

■申込み後のながれ
①2施設で判定会議
②ご本人、ご家族等と事前面談
③入居する各施設決定、手続き