まずは見学からでも可能です。

「あっとほーむ上山田」（介護付き）
「あっとほーむ戸倉上山田温泉」（住宅型）
入居申込に必要な書類について
　　　　　　　
（1）利用申込書1　…　　ご家族が記入して下さい。
（2）利用申込書2　…　　　　　　〃
（3）日常生活動作（ＡＤＬ表）調査表1　
（4）日常生活動作（ＡＤＬ表）調査表2　
　　（ＡＤＬ調査表については在宅の方は
担当ケアマネ・入院中の方は担当ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰへ依頼してください）
（5）診療情報提供書　※主治医の先生に依頼して下さい。

　　　★　最終検査のコピーも添付して下さい
（透析を御希望の方は、上記の診療情報提供書の他に2～3回分の透析記録と透析条件の書類も必要となりますので、ご用意頂くようお願い致します。）


書類のご準備ができましたら、
予めご連絡の上御希望される施設へお持ち頂くか、郵送して下さい。

◆連絡先◆
（あっとほーむ上山田　026-275-1265　　9：30～17：00）
（あっとほーむ戸倉上山田温泉　026-214-2212　　9：30～17：00）

※お申込み後は各施設で判定会議、
事前面談をさせて頂き、お受け入れ出来るかどうかご連絡させて頂きます。
　

申込表紙

申込書.docx

③ 診療情報提供書
③診療情報提供書(word)
③診療情報提供書(pdf)
※主治医の先生に依頼して下さい。