施設申込書一覧

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医療法人長野寿光会

NAGANO JYUKOUKAI
〒389-0821 長野県千曲市上山田温泉3-34-3

tel:026-275-1581(代表)歯科専用tel:026-276-0300



まずは見学からでも可能です。

■申し込みの際にご本人又はご家族の方が記入していただく書類
利用申込書1・2 
①利用申込書(Word)
①利用申込書(pdf)

② 日常生活動作(ADL表)調査表1・2
②日常生活動作(ADL)調査表(word)
②日常生活動作(ADL)調査表(pdf)

③ 診療情報提供書
③診療情報提供書(word)
③診療情報提供書(pdf)
※主治医の先生に依頼して下さい。

④(透析希望の方) 2~3回分の透析記録と透析条件
※通院先の病院に依頼して下さい

■提出先
・希望する施設または、あっとほーむ上山田事務所受付

■申込み後のながれ
①3施設で判定会議
②ご本人、ご家族等と事前面談
③入居する各施設決定、手続き