■(入院のお申込み)

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医療法人長野寿光会

NAGANO JYUKOUKAI
〒389-0821 長野県千曲市上山田温泉3-34-3

tel:026-275-1581(代表)歯科専用tel:026-276-0300

■■ 入院申込のご案内 ■■

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■お申込み
入院をご希望される方は、
下記の書類を上山田病院地域医療連携室に
直接ご持参いただくか、郵送
(FAX:026-275-3218でも可)にてご提出をお願い致します。
また、現在入院されている
病院の担当者(医療ソーシャルワーカー、地域連携室等)に
ご相談の上、病院担当者から書類を提出していただいても結構です。

1.入院申込書・・・・・・・様式1(当院指定のもの)
※20180123更新
 *(pdf版)入院申込書(印刷用)pdf版
 *(word版)入院申込書 word版
2.ADL情報提供書・・・・様式2(当院指定のもの)
 *(pdf版)ADL情報提供書(印刷用)pdf版
 *(word版)ADL情報提供書 word版
3.現在診療を受けている主治医からの診療情報提供書
 (各医療機関の書式)

■入院判定
入院については、提出いただいた書類を参照の上、
当院の入院判定基準に基づき検討の上、
入院の可否を決定し申込者(ご家族)及び
入院先の病院にご連絡いたします。

■入院日時の連絡
入院日が決まりましたら、
申込者(ご家族)又は入院先の病院に
入院日時をお電話にてお知らせいたします。

≪問い合わせ・郵送先≫
〒389-0821
長野県千曲市上山田温泉3-34-3
長野寿光会上山田病院 地域医療連携室
 直通電話  026-276-7555
 代表電話  026-275-1581
  FAX   026-275-3218