■(入院のお申込み)

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医療法人長野寿光会

NAGANO JYUKOUKAI
〒389-0821 長野県千曲市上山田温泉3-34-3

tel:026-275-1581(代表)歯科専用tel:026-276-0300



上山田病院正面玄関.JPG

入院申込みの流れ・手続きについて
ご案内いたします。

≪問い合わせ・郵送先≫
〒389-0821
長野県千曲市上山田温泉3-34-3
長野寿光会上山田病院 地域医療連携室
 直通電話  026-276-7555
 代表電話  026-275-1581
  FAX    026-275-3218

1.お申込み
入院をご希望される方は、
下記の書類を上山田病院地域医療連携室に
直接ご持参いただくか、郵送またはFAX
にてご提出をお願い致します。
また、現在入院されている病院の担当者
(医療ソーシャルワーカー、地域連携室等)に
ご相談の上、病院担当者から書類を提出して
いただいても結構です。

(1)書類
①当院指定の入院申込書
※20180123更新
 *(pdf版)入院申込書(印刷用)pdf版
 *(word版)入院申込書 word版
②当院指定のADL情報提供書
 *(pdf版)ADL情報提供書(印刷用)pdf版
 *(word版)ADL情報提供書 word版
③現在診療を受けている主治医からの診療情報提供書

④転院申込み係る連絡票
 *(pdf版)地域医療連携連絡票(印刷用)pdf版
 *(Excel版)地域医療連携連絡票 excel版

2.入院判定
提出いただいた書類をもとに、
当院の入院判定基準に基づき検討の上、
入院の可否を決定し申込者(ご家族等)及び
入院先の病院にご連絡いたします。

3.入院日時の連絡
入院日が決まりましたら、
申込者(ご家族)又は入院先の病院に
入院日時をお電話にてお知らせいたします。