入院申込みの流れ・手続きについて
ご案内いたします。

≪問い合わせ・郵送先≫
〒389-0821
長野県千曲市上山田温泉3-34-3
長野寿光会上山田病院　地域医療連携室
　直通電話　　026-276-7555
　代表電話　　026-275-1581
　 FAX　　　　026-275-3218

１．お申込み
入院をご希望される方は、
下記の書類を上山田病院地域医療連携室に
直接ご持参いただくか、郵送またはFAX
にてご提出をお願い致します。
また、現在入院されている病院の担当者
（医療ソーシャルワーカー、地域連携室等）に
ご相談の上、病院担当者から書類を提出して
いただいても結構です。

（1）書類
①当院指定の入院申込書
※20180123更新
　*（pdf版）入院申込書（印刷用）pdf版
　*（word版）入院申込書　word版
②当院指定のADL情報提供書
　*（pdf版）ADL情報提供書（印刷用）pdf版
　*（word版）ADL情報提供書　word版
③現在診療を受けている主治医からの診療情報提供書

④転院申込み係る連絡票
　*（pdf版）地域医療連携連絡票（印刷用）pdf版
　*（Excel版）地域医療連携連絡票　excel版

２．入院判定
提出いただいた書類をもとに、
当院の入院判定基準に基づき検討の上、
入院の可否を決定し申込者（ご家族等）及び
入院先の病院にご連絡いたします。

３．入院日時の連絡
入院日が決まりましたら、
申込者（ご家族）又は入院先の病院に
入院日時をお電話にてお知らせいたします。